Inschrijven bij onze praktijk?

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt bij onze huisartsenpraktijk? U bent van harte welkom!

❗Belangrijk: Voordat u zich inschrijft dient u altijd eerst te bellen met onze praktijk om na te gaan of u in aanmerking komt voor inschrijving

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Kies uw zorgverlener

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (geboortenaam) Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.

Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?

Ja, ik wil met een andere achternaam worden aangesproken

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Burgerservicenummer (BSN) U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Beroep

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Apotheek

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

huisartsenpraktijk Meeden
Hereweg 263
9651 AH Meeden

Toestemming

Ja – Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Nee – Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Datum van tekenen: 14-02-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Zorgverlener
Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: ––
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: ––
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord

Telefonisch of per mail inschrijven

U kunt de praktijk bellen op werkdagen tussen 08.00 uur – 09.30 uur en 10.00 uur – 12.00 uur.

Neem contact op

Telefoonnummer

0598-613687 (voor spoed toets 1)

Spoednummer

0598-613687 (kies 1)

Herhaalreceptenlijn

0598-613687 (kies 2)

E-mailadres

c.pet@ezorg.nl

Openingstijden

Ma t/m Wo:	08:00 – 17:00
Donderdag:	08:00 – 12:00
Vrijdag:	08:00 – 17:00
Za t/m Zo:	Gesloten